【서식1】

입 찰 참 가 신 청 서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ * 아래사항중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.						처 리 기 간
						즉 시
신청인	상호또는법인명칭			사업자등록번호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			주민등록번호
입찰개요	입 찰 공 고 (지 명) 번 호	2023 - 호		입 찰 일 자	2023년 월 일
	입 찰 건 명
입찰보증금	납 부	＊ 보증금율 : 10/100 % ＊ 보증액 : 금 원정 (￦ 원) ＊ 보증금납부방법 :
	납 부 면 제 및 지 급 확 약	＊ 사 유 : ＊ 본인은 낙찰후 계약 미체결시 귀원에 낙찰금액에 해당하 는 소정의 입찰보증금을 납부할것을 확약합니다.
대 리 인 . 사 용 인 감	＊ 본입찰에 관한 일체의 권한을 다음 의자에게 위임합니다. 성명 주민등록번호		＊ 본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 □
본인은 위의 번호로 공고(지명통지)한 귀원의 일반(제한.지명)경쟁입찰에 참가하고자 귀원에서 정한 물품구매 입찰유의서 및 입찰공지사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 입찰참가 신청을 합니다. 붙임서류 : 1. 입찰참가자격을 증명하는 서류사본 1통 2. 인감 신고서 1통 3. 기타 공고로써 정한 서류 2023년 월 일 신 청 인 : □ 고 신 대 학 교 복 음 병 원 장 귀하 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

【서식2】

가 격 제 안 서

본인은 귀원의 계약 조건에 따라 응찰하며 이 입찰이 귀원에 의하여 수락되면 계약 일반조건, 특수 계약조건 및 기타 계약상의 모든 조건에 따라 아래의 금액으로 기간 내에 계약 내용을 이행 할 것을 확약하며 입찰서를 제출 합니다.

입 찰 년 월 일
입 찰 건 명	통합경비 보안 서비스 위탁 용역 계약
입 찰 가 격 (부가가치세 포함)	금 원( \ ) *입찰금액은 한글 또는 한문으로 기재하여야 함.

* 용역비 산출내역서 첨부하여 밀봉

2023 년     월     일

주  소 :

상  호 :

대표자 :                        (인)

(제출인감과 상이 할 때는 무효임)

고신대학교복음병원장 귀하

【서식3】

개인정보 수집·이용 동의서

고신대학교복음병원에서는 정보주체와 계약 체결·이행을 위해 입찰참가자(대표 또는 대리인)의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

본 동의를 거부하시는 경우에 고신대학교복음병원에서 진행하는 입찰에 참가하실 수 없음을 알려드립니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
연락처, 이메일주소	입찰 결과 통보 (이메일 통보, 휴대전화 고지)	제출 증빙문서 보존기한 완료 시까지
입찰 등록 대표(대리인)의 성명, 생년월일, 연락처	대표자 또는 대리인을 통한 입찰 등록	제출 증빙문서 보존기한 완료 시까지
계약 체결 업체의 금융관련정보	내부 및 외부감사 시 채권,채무 조회서 발송 및 회신용	제출 증빙문서 보존기한 완료 시까지

동의 여부 확인

1. 입찰 결과 통보를 위한 개인정보 수집 및 이용 동의

□ 동의함              □ 동의하지 않음              □ 해당사항 없음

2. 입찰 등록을 위한 개인정보수집 및 이용 동의

□ 동의함              □ 동의하지 않음              □ 해당사항 없음

3. 채권, 채무 조회를 위한 금융관련정보수집 및 이용 동의

□ 동의함              □ 동의하지 않음              □ 해당사항 없음

※ 본인은 본 『개인정보의 수집 · 이용 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2023 .  .  .

업    체    명 :

대표자(대리인) :                    (인 또는 서명)

생  년  월  일 :

연    락    처 :

【서식4】

실 적 증 명 서

신 청 인	업체명(상호)					대 표 자
	영업 소재지
	사업자등록번호			전 화 번 호
	증명서 용도	입찰참가등록용		제 출 처					고신대학교복음병원
계약이행 실적내용	계 약 명						분 야
	계 약 개 요
	계 약 일 자	계 약 기 간 (이행기간)	계 약 금 액					이 행 실 적(금액)		비 고
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 2023 년 월 일
	발급기관명 : (직인)							허가 병상수
	발급부서 :				전화번호 :
	팩스번호 :				담 당 자 :
* 이행실적 란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다. * 계약서 사본을 반드시 첨부 할 것

【서식5】

청렴계약이행서약서

당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 고신대학교복음병원이 발주하는 모든 공사, 물품, 용역 등의 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원과 대리인은

1. 입찰가격의 사전협의 또는 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

가. 이를 위반하여 경쟁입찰에 있어서 담합을 주도하여 낙찰을 받은 것이 사실로 드러날 경우 고신대학교복음병원에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며

나. 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우 고신대학교복음병원이 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고

다. 입찰가격의 사전 협의 또는 특정인의 낙찰을 위한 담합 등 공정한 경쟁을 방해한 행위를 한 사실이 드러날 경우 고신대학교복음병원에서 청구한 손해배상액(입찰자의 경우 입찰금액의 100분의 5, 계약상대자의 경우 100분의 10의 금액)을 부과토록 하는데 일절 이의를 제기하지 않겠으며

라. 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 「독점규제및공정거래에관한법률」에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는 데 일절 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰·계약체결 및 계약이행 과정에서 관계 교직원에게 직·간접적으로 금품·향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

가. 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계 교직원에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 시공 또는 제조한 사실이 드러날 경우에는 고신대학교복음병원에서 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 않겠으며

나. 입찰 및 계약조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 계약목적물의 이행을 부실하게 할 목적으로 관계 교직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 고신대학교복음병원에서 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 공정한 직무 수행을 방해하는 알선·청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련된 특정 정보의 제공을 요구하거나 받는 행위를 하지 않겠습니다.

가. 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계 교직원에게 공정한 직무 수행을 방해하는 알선·청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련된 특정의 정보의 제공을 요구하거나 받는 행위의 사실이 드러날 경우 고신대학교복음병원에서 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 않겠습니다.

4. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 위 사항이 발생한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

5. 회사 임·직원이 관계 교직원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 불이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격제한, 계약해지 등 조선대학교병원 조치와 관련하여 당사가 고신대학교복음병원을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민·형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023 .   .   .

서 약 자   업체명  대표자   (인)

고신대학교복음병원장 귀하

【서식6】

근로조건이행확약서

1. 인건비는 기존에 지급하는 수준이하의 임금을 지급하지 않겠습니다.

2. 근로기준법(제10조 내지 제14조) 및 최저임금법(제28조)를 준수하겠으며 퇴직금, 의료보험, 국민연금 산재보험료, 고용보험료 등은 관계 법령에 전한 금액을 별도로 책정하여 지급하겠습니다.

3. 포괄적인 재하청을 하지 않겠습니다.

당사는 귀 원의 "경비 및 보안관리 업무 위탁 용역" 입찰에 참가하여 낙찰자로 선정된다면 업무수행과 관련 한 모든 결과에 대하여 책임을 지고 제안요청 내용, 제안서, 계약서, 협약서 상의 모든 요건을 성실히 이행할 것이며 위에서 언급한 내용을 이행하지 않을 경우 부정당업자로 입찰참가제한 조치 등의 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 본 근로조건이행확약서를 제출합니다.

2023 년     월     일

업체명 :

소재지 :

대표자 :                  (인)

고신대학교복음병원장 귀하

【서식7】

확   약   서

본 사는 고신대학교복음병원에서 시행하는 경비 보안 위탁운영 업체 선정을 위한 제안서를 제출함에 있어서 아래 사항에 이의 없음을 확인하고 확약서를 제출합니다.

1. 본 제안서를 성실히 작성하여 제출하고 내용이 사실과 다름이 확인될 경우에는 우선  협상대상에서 제외되거나 계약체결 이후라도 계약해지에 이의를 제기하지 않는다.

2. 제안서 작성과 제출에 소요되는 모든 비용은 본 사가 부담하며, 제출된 제안서 및 기타  자료 등은 반환받지 않는다.

3. 제안서 및 제안서평가와 관련한 모든 문서, 자료는 참가자의 이익을 보장하기 위하여   공개하지 않음에 동의한다.

4. 제안서 평가기준 및 평가방법, 평가결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 이에 따른  업체선정 결과를 수용한다.

5. 협상에의한계약체결기준(계약예규) 등 계약에 관련된 법령을 숙지하여 부주의로 인한   손실을 사전에 예방토록 노력한다.

2023 년    월    일

확약자   업 체 명 :

대    표 :             (인)

고신대학교복음병원장 귀하