실 적 증 명 서

신청인	업체명(상호)					대 표 자
	영업 소재지
	사업자등록번호			전 화 번 호
	증명서 용도			제 출 처
계약이행 실적내용	계 약 명						분 야
	계 약 개 요
	계 약 일 자	계 약 기 간 (이행기간)	계 약 금 액					이 행 실 적 (금액)		비 고
증명서 발급기관	위 사실을 증명함 20 년 월 일
	발급기관명 : (직인)							허가 병상수
	발급부서 :				전화번호 :
	팩스번호 :				담 당 자 :
* 이행실적 란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다. * 계약서 사본을 반드시 첨부 할 것