입 찰 참 가 신 청 서 ★아래 사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.					처 리 기 간
					즉 시
신청인	상호또는법인명칭		법 인 등 록 번 호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		주 민 등 록 번 호
입찰개요	입찰공고(지명)번호	제 호	입 찰 일 자
	입 찰 건 명	정보보호관리체계(ISMS) 인증 컨설팅
입찰보증금	납 부	●보증금율 : % ●보 증 액 : 금 원정(￦ ) ●보증금납부방법 :
	납 부 면 제 및 지 급 확 약	●사유 : ●본인은 낙찰 후 계약 미 체결시 귀 원에 낙찰금액에 해당하는 소정 의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대 리 인 · 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호:		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 (인)
본인은 위의 번호를 공고(지명통지)한 귀 병원의 일반(제한· 지명) 경쟁입찰에 참가하고자 정부에서 정한 공사(물품구매 · 기술용역)입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨 서류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다. 붙임서류 : ① 공고로써 정한 서류 신청인 (인) 고신대학교복음병원 귀하

청렴계약 이행 서약서

투명하고 공정한 계약이행을 위하여 고신대학교 복음병원 물품구매(시설, 용역 등)의 입찰에 참여에

있어서,

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 단합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하

여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

이를 위반하는 경우 고신대학교 복음병원의 물품구매 참가자격제한 처분기간(2년)을 동의

하여 수락하며, 위와 같은 불공정행위에 대해 독점규제 및 공정거래법률 등에 따른 고발에

일체 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰, 계약의 체결 및 이행(납품) 과정에서 관련자에게 금품, 향응 등의 뇌물이나 부당한

이익을 제공하지 않겠습니다.

이를 위반하는 경우 고신대학교 복음병원의 물품구매 참가자격제한 처분기간(2년)을 동의

하여 수락하겠습니다.

3. 위 1,2항의 사실이 확인된 경우에는 낙찰자의 결정 취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의

전체 또는 일부 계약을 해지하여도 감수하고, 이에 따른 직.간접 손해배상 책임을 지며,

민.형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 계약을 체결함에 있어 계약 이행 필요조건(허가 사항, 신고 사항 등)을 ‘유관 관련법률’

에 의한 자격을 갖추는 한편, 용역 또는 제조, 가공 물품 계약은 당사가 직접 수행 하겠으며, 만약 계약체결 후 부적격으로 의심되는 사항에 대하여 지체 없이 소명하지

못하는 경우에는 계약을 해지하여도 어떠한 이의를 제기하지 않겠습니다.

5. 계약체결, 계약이행, 납품과 관련 정당한 절차로 귀원이 요구하는 자료 제출, 서류 열람,

현장 확인 등 활동에 적극 협조하겠습니다.

위 청렴계약이행서약은 상호 신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것을 서약하며, 낙찰자로 계약시 본 이행각서를 계약조건에 포함됨을 확인합니다.

년     월     일

서약회사 :                                대 표 이 사 :               (인)

고신대학교 복음병원장 귀하

보안 서약서

본인은 고신대학교복음병원(이하 “병원”이라 한다)와 계약한 사업의 수행을 완료함에 있어, 다음 각 호의 보안사항에 대한 준수 책임이 있음을 서약하며 이에 확약서를 제출합니다.

1. 본 업체는 업체 및 사업 참여자가 사업수행 중 지득한 모든 자료를 반납 및 파기하였으며, 지득한 정보에 대한 유출을 절대금지 하겠습니다.

2. 본 업체 직원의 과실은 곧 당사의 과실이며 이로 인해 발생하는 병원의 손해에 대해서는 당사에서 책임지겠습니다.

3. 본 업체는 보안사항을 위반했을 경우에  민ㆍ형사상 및 보안상의 책임과 관계법규에 의한 조치에 따를 것을 서약하오며 이에 서약서를 제출합니다.

년      월      일

서  약  자        업   체   명 :

(업체 대표)        직        위 :

성        명 :                        (서명)

고신대학교 복음병원장 귀하

입찰사 일반현황 및 연혁

회 사 명		대 표 자
사 업 분 야
주 소
전 화 번 호
회 사 설 립 년 도	년 월
해당부문 사업기간	년 월 ～ 년 월 ( 년 개월)
주요연혁

조직 및 인원현황

1. 입찰사 조직 및 인원현황

2. 용역 수행조직 및 인원현황

사 업 책 임 자

직위, 성명, 기술등급

부문			부문			부문			부문
직위, 성명, 기술등급			직위, 성명, 기술등급			직위, 성명, 기술등급			직위, 성명, 기술등급

입 찰 서
입찰공고번호			입찰일자
입찰건명
입찰금액	금 원정 (부가세 포함) ( ￦ )
세부 내역
구분	기술등급	투입공수		단가		금액
소계						원
부가세						원
합계						원
당사는 귀 원의 과업지시서에 의거, 이 입찰이 귀 원에 의하여 수락되면 귀 원에 제출한 가격입찰서상의 입찰금액으로 공급할 것을 확약합니다. 년 월 일 상 호 또는 명 칭 : 주 소 : 회사 인감 날인 대 표 자 성 명 : □ 고신대학교 복음병원 귀중

입찰사 요약 재무내역(최근 3년)

요약 재무상태표
구분	M 년도	M-1 년도	M-2 년도
자산총계
유동자산
비유동자산
부채총계
유동부채
비유동부채
자 본
자본금
이익잉여금
부채와자본합계
요약 손익계산서
구분	M 년도	M-1 년도	M-2 년도
매출액
매출원가
매출총손익
판매비와 관리비
영업손익
영업외수익
영업외비용
법인세차감전순손익
법인세비용
당기순손익
자기자본비율		유동비율

주1) 결산 공고된 재무제표 사본을 관할 세무서 또는 공인회계사의 확인을 받아 첨부하여야 하며,

위 사항은 첨부된 재무제표의 내용과 일치하여야 함

주2) 자기자본비율 = (자기자본/총자산)*100%, 유동비율 = (유동자산/유동부채)*100%

용역이행 실적증명서

신청인	업체명(상호)			대 표 자
	영업 소재지			전 화 번 호
	법인등록번호			사업자 번호
	증명서 용도			제 출 처
	용역범위 및 금액
용역 이행 실적 내용	용 역 명			구 분	○○부문
	용 역 개 요
	계 약 번 호	계약일자	계약기간 (이행기간)	계약금액	이행실적(금액)		비고
					비율	실 적
증명서발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일 기 관 명 : (인) (전 화 : ) 주 소 : (FAX : ) 발급부서 : 담당자 :

주1) 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(용역분야, 금액 등) 등이

조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약, 하도급으로 이행하였을 경우 비율과 이행

실적을 기재하여야 합니다.

주2) 이행 실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.

※ 계약서 사본, 한국소프트웨어산업협회에서 발급하는 소프트웨어사업 수행실적 확인서도 인정함