■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제11호서식]
위 임 장
위임받는 자	성명 최 영 식			전 화 번 호 (051) 990 - 6540
	생년월일			정보주체와의 관계 채용 병원장
	주소 부산시 서구 감천로(장기려로) 262
위임자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (☑ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
한국보건의료인국가시험원장		귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]